NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

1

2

3

1

Pelayanan Kesehatan

a.      Pelayanan Medis

1)  Rawat Jalan dan UGD

a) pemeriksaan umum dan konsultasi pada rawat jalan

8.000,00

b) pemeriksaan umum dan konsultasi pada UGD

10.000,00

c) pemeriksaan       visum    et     repertum   pro    justica     untuk pemeriksaan luar

50.000,00

d) pengujian kesehatan/keuring (tidak termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan jenis pelayanan kesehatan lainnya), yang digunakan untuk kepentingan:

(1)  melanjutkan pendidikan

5.000,00

(2)  melamar pekerjaan

10.000,00

(3)  pemeriksaan kesehatan haji

100.000,00

(4)  mengikuti asuransi

20.000,00

(5)  pemeriksaan calon pegawai negeri sipil

50.000,00

(6)  pemeriksaan/test kebugaran

20.000,00

(7)  test buta warna

5.000,00

e) pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut

(1)  penambalan sementara untuk setiap 1 (satu) gigi

25.000,00

(2)  penambalan permanen untuk setiap 1 (satu) gigi

40.000,00

(3)  perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi

20.000,00

(4)  pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak topical

20.000,00

(5)  pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak injeksi

25.000,00

(6) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit

30.000,00

(7) pencabutan         untuk       setiap       1     (satu)     gigi      dewasa dengan penyulit

75.000,00

(8)  pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy)

100.000,00

(9)  tumpatan tetap dengan resin komposit light curing

(LC) satu permukaan

75.000,00

1

2

3

(10) perawatan eksisi mukolel

100.000,00

(11) operculectomy/gingivectomy

100.000,00

(12) alveolectomy

100.000,00

(13) fluoridasi/topical application

15.000,00

(14) pembersihan karang gigi untuk setiap ¼ bagian rahang (8 gigi) (ultra sonic scaler)

30.000,00

(15) pramedikasi

7.500,00

f) tindakan medik di rawat jalan, UGD dan rawat inap (Observasi lebih dari 6 jam dikenakan tarif rawat inap 1 (satu) hari)

(1) suntikan

5.000,00

(2)  pemasangan infuse

20.000,00

(3) visite

25.000,00

(4)  pemasangan kateter kandung kemih

30.000,00

(5)  pelepasan kateter kandung kemih

20.000,00

(6)  perawatan luka ringan

10.000,00

(7)  perawatan luka berat

30.000,00

(8)  jahitan luka sampai dengan 3 (tiga)

20.000,00

(9)  jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit ditambah

5.000,00

(10) sayatan (incisi/excisi)

20.000,00

(11) ekstraksi kuku kaki/tangan

50.000,00

(12) ekstraksi corpus alineium mata tanpa komplikasi

25.000,00

(13) ekstraksi cerumen prop telinga (1 telinga)

25.000,00

(14) ekstraksi corpus alineium telinga (1 telinga)

25.000,00

(15) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran

< 2 cm

50.000,00

(16) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2 cm sampai dengan 5 cm

100.000,00

(17) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran

> 5 cm

200.000,00

(18) buka jahitan sampai dengan 3 (tiga)

10.000,00

(19) buka jahitan lebih dari 3 (tiga) per jahitan ditambah

3.000,00

(20) khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter

200.000,00

(21) sonden hidung (NGT)

40.000,00

(22) bilas lambung

15.000,00

(23) lavement

20.000,00

1

2

3

(24) memandikan bayi

15.000,00

(25) memandikan anak

10.000,00

(26) memandikan dewasa

12.000,00

(27) resusitasi jantung dan paru (RJP)

100.000,00

(28) tampon hidung

15.000,00

(29) pembidaian (pasangan spalk)

40.000,00

(30) nebulasi

50.000,00

2) rawat inap

a) rawat inap pasien pada Ruang Aster

120.000,00

b)  rawat inap pasien pada Ruang Anyelir

150.000,00

c)  rawat inap pasien pada Ruang Azalea

175.000,00

d)  rawat inap pasien pada Ruang Amarylis

250.000,00

e) pelayanan perawatan rumah (home care) tidak termasuk obat, BMPH, pemeriksaan penunjang diagnostik, perawatan full care setiap 1 (satu) kali kunjungan

(1) sampai dengan radius 3 km

50.000,00

(2) lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km

10.000,00

3) perawatan  1  (satu)  hari/one  day  care  bagi  Puskesnas non DTP

100.000,00

4)  tindakan kebidanan

a) pertolongan persalinan dengan tindakan obat dan bahan habis pakai (tidak termasuk rawat inap, pemeriksaan penunjang diagnostik dan oksigen)

(1) persalinan              normal           (fisiologis)          oleh           bidan di Puskesmas

600.000,00

(2) persalinan             normal           (fisiologis)          oleh          dokter di Puskesmas

750.000,00

(3) persalinan         tidak      normal       (patologis)      oleh      dokter di Puskesmas

1.000.000,00

b) pemasangan IUD

100.000,00

c)  pencabutan IUD

100.000,00

d) kontrol IUD

20.000,00

e)  pemasangan implant

100.000,00

f)    pencabutan implant

100.000,00

g) pengambilan spesimen pap smear

15.000,00

h)  pemeriksaan IVA (inspekulo visual asam)

15.000,00

i)     pijat bayi

15.000,00

1

2

3

j)     plasenta manual

175.000,00

k)  eksplorasi sisa plasenta

75.000,00

l)     kompresi bimanual internal/eksternal

200.000,00

m) paket penanganan asfiksia

300.000,00

n)  pemeriksaan dalam (toucher)

20.000,00

o)  tindik telinga

25.000,00

p)  perawatan inkubator per hari

100.000,00

b.     Pelayanan Penunjang Medis

1)  pemeriksaan laboratorium

a)  pemeriksaan darah

(1) hematologi

(a)  hematokrit

5.000,00

(b)  leukosit (hitung jumlah)

5.000,00

(c)    trombosit (hitung jumlah)

5.000,00

(d)  hitung jenis leukosit

5.000,00

(e)    jumlah eritrosit

5.000,00

(f)    laju endap darah

5.000,00

(g)  hemoglobin

5.000,00

(h) retraksi bekuan

8.000,00

(i)     waktu pendarahan (BT)

7.000,00

(j)     waktu pembekuan (CT)

7.000,00

(k)  paket hematologi rutin

45.000,00

(l)     paket hematologi lengkap

50.000,00

(2)  kimia klinik

(a)  albumin

16.500,00

(b)  gamma GT

32.000,00

(c)    phosphatase alkali

22.000,00

(d)  protein total

12.000,00

(e)    SGOT

15.000,00

(f)    SGPT

15.000,00

(g)  asam urat

15.000,00

(h) kreatinin

15.000,00

(i)     ureum

15.000,00

(j)     kolesterol total

30.000,00

1

2

3

(k)  kolesterol HDL

20.000,00

(l)     kolesterol LDL

20.000,00

(m) trigliserida

30.000,00

(n)  paket lemak

80.000,00

(o) glukosa

15.000,00

(3) urinalisis

(a)  makroskopis

1.  warna/kejernihan

3.500,00

2. BJ

3.500,00

3.  PH

3.500,00

(b) Mikroskopis

Sedimen

9.000,00

(c)    urine kimiawi

1.  keton

5.500,00

2.  bilirubin

5.500,00

3.  glukosa

7.000,00

4.  protein

5.500,00

5.  urobilinogen

5.500,00

6. paket pemeriksaan urine rutin

15.000,00

7.  tes kehamilan

15.000,00

(4) tinja

(a)  warna, lendir, darah

11.000,00

(b)  darah samar

25.000,00

(c)    sisa pencernaan

11.000,00

(d) telur cacing

14.500,00

(e)    amuba

14.500,00

(f)    faeces rutin

25.000,00

b) toksikologi

(1)  amphetamine

25.000,00

(2) THC

25.000,00

(3)  Morfin

25.000,00

(4)  Benzodiazepin

25.000,00

(5)  Methampetamin

25.000,00

(6)  Barbiture

25.000,00

(7)  Coccain

25.000,00

(8)  paket screening narkoba

115.000,00

1

2

3

c)  mikrobiologi

(1) BTA (mycobacterium tuberculose)

12.000,00

(2) BTA (mycobacterium leprae)

12.000,00

(3)  mycotek TB

95.000,00

(4)  diplococus gram negative (neisseria gonorhoe)

11.000,00

(5) mikrofilaria

15.500,00

(6)  parasit saluran pencernaan

11.000,00

(7)  jamur permukaan

9.000,00

(8)  coliform

30.000,00

(9)  E. Coli

30.000,00

(10) salmonella spp

60.500,00

(11) syphylis

33.000,00

(12) chikungunya

176.000,00

d) imunologi

(1)  Golongan Darah tanpa Rhesus

10.000,00

(2)  Golongan Darah dengan Rhesus

20.000,00

(3) widal (thypi H, thypi o dan parathypi AH, AO)

40.000,00

(4) VDRL

18.000,00

(5) HbsAg

30.000,00

(6)  anti HCV

35.000,00

(7)  anti HIV

55.000,00

(8)  NS1 dengue

250.000,00

(9) influenza A dan B ag

126.500,00

(10) malaria Pf/P.v rapid tes Ab

52.000,00

(11) malaria Pf/P.v rapid tes Ag

63.000,00

2) pemeriksaan foto rontgen

a)  film besar (setiap 1 (satu) posisi)

(1) thorax

70,000,00

(2) pelvis

70,000,00

(3)  lumbosacral

70,000,00

(4)  abdomen

70,000,00

(5) BNO

70,000,00

(6)  Femur

70,000,00

(7) Crucis

70,000,00

1

2

3

b) film kecil

(a) manus

75.000,00

(b)  wrist joint

75.000,00

(c)    antebrachi

75.000,00

(d)  elbow joint

75.000,00

(e)    humeri

75.000,00

(g)  shoulder joint

75.000,00

(h) clavicula

70.000,00

(i)     scapula

70.000,00

(j)     cranium 2 (dua) posisi

140.000,00

(k)  thorax anak

70.000,00

(l)     sinus paranasalis 2 (dua) posisi

70.000,00

(m) cervical 2 (dua) posisi

140.000,00

(n)  ankle joint

75.000,00

(o) pedis

75.000,00

c)  film gigi

25.000,00

3)  pemeriksaan ultrasonographi (USG)

50,000,00

4) cetak hasil USG

25.000,00

5)  pemeriksaan elektrokardiographi (EKG)

60,000,00

6)  pemeriksaan spirometry

150.000,00

7) elektromedis

a) pengukuran densitas tulang

60,000,00

b) pemeriksaan fetal Doppler

10,000,00

6)     pelayanan farmasi

penyediaan obat dan alat kesehatan

20%       dari       harga perolehan

7) penggunaan      ambulance      puskesmas      (belum termasuk bahan bakar minyak)

a) pengangkutan pasien/jenazah dengan jarak tempuh sampai dengan 10 km

100.000,00

b) jarak tempuh lebih dari 10 km ditambah

5.000,00/km

c)  pendamping tenaga dokter

125.000,00/orang

d)  pendamping tenaga perawat/bidan

100.000,00/orang

e)  bahan bakar minyak

sesuai pemakaian

8)  pemakaian oksigen/tabung

200,00/liter/menit

1

2

3

2

c.       pelayanan penunjang medis lainnya (pelayanan P3K pada

event per hari)

1) operasional ambulance

100.000,00

2)  jasa medis/dokter

250.000,00

3)  jasa tenaga keperawatan

150.000,00

4)  jasa pengemudi

50.000,00

5) obat-obatan

100.000,00

6) bahan bakar minyak

sesuai pemakaian

Non Pelayanan Kesehatan

a.      Pelayanan Data dan Informasi

1) pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)

a)  bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)

(1)  pendidikan profesi/S2

10.000,00

(2) D4/S1

8.000,00

(3) D3

6.000,00

(4)  SMA dan sederajat

5.000,00

b) pendampingan              dan         bimbingan           magang           kerja (orang/bulan)

250.000,00

2)  penelitian dan studi banding

a) penelitian

(1) S3

250.000,00

(2)  pendidikan profesi/S2

150.000,00

(3) D4/S1

75.000,00

(4) D3

50.000,00

b)  studi banding

(1)  pembekalan (per orang /hari)

100.000,00

(2)  sarana prasarana (per orang/hari)

100.000,00

b. Pemeriksaan hygiene dan sanitasi tempat-tempat umum, tidak termasuk pemeriksaan laboratorium pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Swasta

1) Apotek

150.000,00

2) Toko Obat

100.000,00

3)  Klinik Pratama Rawat Jalan (Balai Pengobatan)

100.000,00

4) Klinik Pratama Rawat Jalan dan Rawat Inap

250.000,00

5) Klinik Utama/Klinik Spesialis Rawat Jalan

150.000,00

6) Klinik Utama Rawat Jalan dan Rawat Inap (RB)

400.000,00